5例HIV相关认知功能障碍临床病例分析

对象和方法

对象针对2004年11月～2012年8月我中心收治的5例HAND病人进行回顾性分析其流行病学史、临床症状、体征、辅助检查、筛查量表检测结果、治疗和临床转归等。

临床分类依照美国神经科学院诊断分类2007将HAND分为三类：①无症状神经认知功能损害，即认知功能障碍并不影响病人日常生活；②轻度神经认知功能障碍，病人自己或他人认为日常功能受到影响；③HIV相关痴呆，病人行为、认知及运动功能受到严重影响。本文总结的5例HAND病人由感染科临床医师结合辅助检查、筛查量表测评结果和临床症状作出分类判断。病例1、2诊断为HIV相关痴呆，病例3、4、5诊断为HIV相关性轻度神经认知功能障碍。

诊断方法除临床常规检查外，病人均进行症状筛查（问诊）和头颅影像学检查（CT或MRI），3例通过国际HIV痴呆量表（InternationalHIVDementiaScale,IHDS）和蒙特利尔认知评估量表北京版（MontrealCognitiveAssessmentBeijingVersion,MoCA）筛查检测，5例均除外抑郁症和其他可能的机会性感染。

注：CHOL总胆固醇ART抗反转录病毒治疗IHDS国际HIV痴呆量表MoCA蒙特利尔认知评估量表北京版

结果

一般情况2例日常生活完全不能自理，包括不能对答和大小便失禁。另外3例短时记忆明显减退、反应迟钝和精细活动能力下降，日常生活轻度受到干扰。

治疗和转归4例开始或坚持进行ART，病例1病人放弃治疗。病例4病人在开始ART治疗3个月后，反应迟钝略有改善，理解力和表达能力提高；病例3和5病人症状无改善。目前此3例病人均由家人照顾，家人直接面视下完成服药，口头报告ART服药依从性＞95%并坚持进行简单的认知功能训练。

讨论

我中心历年来累计收治AIDS病人近万例，仅诊断5例HAND，与国外Robertson等研究报道，在ART时代AIDS病人HAND的患病率和发病率分别为26%和21%有较大差异。HAND的典型临床表现包括短时记忆减退、反应变慢、阅读和理解障碍、表情淡漠和精细运动能力下降等，本组病人均是因出现了典型的临床表现而进一步诊断，但是无症状神经认知功能损害和轻度神经认知功能障碍的病人临床表现常不典型，极易漏诊，针对HAND的主动筛查首先依赖于感染科临床医师对该病的认识和理解。

HAND的诊断常需采取以下步骤：首先是症状筛查，可用简单的问题进行筛查，包括：?记忆有无改变；?行动和思维是否变慢；?注意力能否集中。其次是筛查检测，常用的方法有：IHDS和MOCA，这两个量表可以由经过培训的感染科临床医师使用。随后就是由神经专科进行神经心理检测，这一过程需要神经内科专科医师完成。对于没有相应症状的病人，如有以下情况也应考虑筛查HAND：未得到控制的HIV感染（血浆HIV-RNA仍50copies/ml）；抗病毒治疗方案中药物中枢神经系统渗透效率（centralnervoussystempenetration-effectiveness，CPE）评分低；基线CD细胞低于200/ul病人；进行性抑郁等。掌握好这一指征，对于临床早期发现和治疗HAND至关重要。HIV感染晚期病人脑脊液(CSF)中存在高水平的HIV-RNA与HIV相关性认知功能障碍出现有关。

HAND的治疗策略为：如果病人没有使用ART，需要尽快使用能有效渗透进入中枢神经系统的抗病毒药物的抗病毒方案进行ART；如果已经使用ART，则要更换抗病毒方案，方案中应该包含更为有效且能渗透进入中枢的抗病毒药物。本组3例病人经过调整ART方案治疗后，1例认知功能有所改善，两例临床无变化，因病例数较少，无法对治疗效果进行充分评价，应予以长期随访观察。

综上，HIV认知功能障碍仍然是影响HIV/AIDS病人生活质量的常见疾病，但是该病起病隐匿，进展缓慢，早期临床症状不明显，极易发生漏诊。临床上感染科临床医师提高对HAND的认识，对于高危病人或有症状病人进行筛查是早期发现HIV认知功能障碍的关键。国际HIV痴呆量表（IHDS）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查检测是可信和可行的筛查工具。如果能够尽早筛查此类病人，及时地开始ART和保持CPE总评分7分的抗反转录病毒药物方案被认为可能改善认知功能障碍，对改善病人预后和生存质量有积极意义。